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                关于转发《长沙市2020年度在职职工医疗互助活动实施办法》的通知

                发布日期:2019-11-28    来源:区总工会

                  雨花经开区、各街道(镇)工会联合会,各基层工会:

                  现将长沙市总工会办公室关于印发《长沙市2020年度在职职工医疗互助活动实施办法》的通知文件转发给你们,请认真贯彻落实。

                  附件:长沙市2020年度在职职工医疗互助活动实施办法

                            长沙市彩神网总工会

                  2019年11月28日

                长沙市2020年度在职职工医疗互助活动实施办法

                  根据《湖南省总工会办公室关于开展第七期职工医疗互助活动的通知》(湘工办函〔2019〕30号)和《长沙市职工困难互助会章程》,经长沙市总工会研究,长沙市职工困难互助会理事会表决通过,决定在全市范围内组织开展2020年度(第八期)在职职工医疗互助活动(以下简称“互助活动”),特制定本办法。

                  第一章 总  则

                  第一条 本互助活动包括在职职工医疗(住院)互助和在职女职工特殊疾病保障两个项目,即:参加医疗(住院)互助项目的在职职工在互助期限内生病住院、在职女职工在互助期限内确诊为原发性女职工特殊疾病保障项目规定病种之一的,按本办法有关规定获得补助。

                  在职职工医疗(住院)互助项目的参加对象为:我市行政辖区内已建立工会组织的企业、事业单位、机关中参加城镇职工基本医疗保险并加入工会组织的在职职工(含当年度应退休的职工);已参加城镇职工基本医疗保险或城乡居民基本医疗保险的建档立卡困难职工;与参加单位签订劳动合同且连续工作6个月以上、已参加城乡居民基本医疗保险的在职职工;长沙市市级以上劳动模范(含退休)也可成建制组织参加(以下简称“参加人”)。

                  职工退休年龄的界定以人社部门划定的年龄为准。以2019年12月31日为时间点,符合下列情况之一的人员不列入参加医疗(住院)互助项目的范围:

                  1、已办理退休手续的(不含2015年度机关干部改革对象中尚未达到法定退休年龄的人员);

                  2、已办理退休手续仍在工作的;

                  3、超过法定退休年龄(退休年龄以人事档案的年龄为准)但未办理退休手续或正在办理退休手续的;

                  4、达到法定退休年龄,因缴纳社保基金等问题未能办理退休手续的。

                  长沙市各单位工会(以下简称“参加单位”)均可统一组织参加本互助活动。

                  第二条 本互助活动有效期为一年,从2020年1月1日0时起至2020年12月31日24时止。互助金收缴工作自2019年11月底开始,至2020年1月31日结束。参加单位应于2020年1月31日前办理相关手续,逾期不予受理。本期互助活动不设免责期。

                  第三条 本互助活动由参加单位统一组织收缴互助金,在开发区、区县(市)总工会职工服务(帮扶)中心医疗互助代办处或长沙市职工服务(帮扶)中心办理参加手续。参加单位将互助金存入指定账户(户名:长沙市职工困难互助会;开户行:长沙银行建湘支行;账号:800204032520012,转账时务必备注缴款单位名称),一律通过银行转账,不得将现金交给代办处或长沙市职工服务(帮扶)中心代为办理。各单位在缴纳互助金时要认真核对人数和应缴纳金额,做到参加互助活动的人数和缴纳的金额完全一致。

                  同一单位参加互助活动的人数不应少于在职职工总数的80%;在职职工数低于30人的单位,符合条件的应当全部参加。

                  第四条 已参加互助活动的单位不需要再注册,继续使用医疗互助管理系统中原登录账号;新参加互助活动的单位需进行单位登记注册,获取系统中的登录账号。未注册的单位:工会组织关系在开发区、区县(市)总工会的,到开发区、区县(市)总工会职工服务(帮扶)中心医疗互助代办处进行单位登记注册,获取系统中的登录账号;工会组织关系不在开发区、区县(市)总工会的,到长沙市职工服务(帮扶)中心进行单位登记注册,获取系统中的登录账号。参加单位登录医疗互助管理系统(网址:http://cs.17880.info/login/login.html)进行网上集体申报,申报成功后打印《职工住院医疗互助金缴费申请单》和《女职工特殊疾病保障缴费申请单》各两份,需加盖参加单位工会的印章,一份通过代办处或直接上交长沙市职工服务(帮扶)中心存档,一份本单位留存。

                  参加单位在开发区、区县(市)总工会职工服务(帮扶)中心医疗互助代办处登记注册的,应将缴费申请单及银行缴费回单等材料递交至本单位登记注册的代办处办理相关手续。各代办处对参加单位递交的缴费申请单及银行缴费回单等材料进行核对,汇总后报送到长沙市职工服务(帮扶)中心。

                  参加单位在长沙市职工服务(帮扶)中心登记注册的,应将缴费申请单及银行缴费回单等材料直接递交至长沙市职工服务(帮扶)中心。

                  参加单位缴纳互助金后,到本单位获取医疗互助登录账号的注册点,开具《湖南省社会团体会费收据》作为缴费凭证。

                  第五条 在职职工医疗(住院)互助项目补助金申请方式:一是由参加单位为职工个人统一组织申报,在医疗互助管理系统中填写《职工住院医疗补助金申请单》并提交;二是职工本人通过微信端口申报,填写相关内容并提交(关注“长沙工会”微信公众号,点击“微活动”菜单,选择“申请医疗互助补助”,即可进入医疗互助项目补助金申报流程)。医疗互助管理系统已与市医保系统进行了数据交互对接,购买了长沙市医保的在职职工每次申请医疗互助项目补助金时,申请补助的职工个人信息和住院的相关数据会在系统后台进行信息比对,并在医疗互助管理系统中自动生成医保数据比对文档,保存在医疗互助管理系统内。在职职工申请医疗互助项目补助金时,通过了医保数据比对的职工不需再提供相关资料;未能通过医保数据比对的,需把相关的申请资料逐级上报至长沙市职工服务(帮扶)中心审核、留存。

                  在职女职工特殊疾病保障项目补助金申请工作由参加单位对参加人的申请资料进行审核后,将《女职工特殊疾病保障补助金申请单》及其它申请资料上报到本单位工会组织关系所在的开发区、区县(市)总工会职工服务(帮扶)中心医疗互助代办处办理补助金申请手续,代办处对申请材料进行初审后上报至长沙市职工服务(帮扶)中心;工会组织关系不在开发区、区县(市)总工会的上报到长沙市职工服务(帮扶)中心办理补助金申请手续。长沙市职工服务(帮扶)中心对申请的女职工特殊疾病保障申请材料进行审核、留存。

                  互助活动的补助金由长沙市职工服务(帮扶)中心直接存入参加人的长沙银行的借记卡内。参加人已身故的,申请的补助金直接存入指定受益人或法定受益人的长沙银行的借记卡内,不支付现金或开具现金支票。

                  第六条 除另有约定外,补助金受益人为参加互助活动的本人。

                  第七条 本年度,市总给各开发区、区县(市)总工会医疗互助代办处和长沙市职工服务(帮扶)中心的工作经费补助标准为4万元;在2019年度参加互助活动人数的基础上,以上各单位每增加1000人,再增加1000元工作经费补助。

                  对组织参加互助活动的产业(系统)工会,继续给予工作经费补助,具体标准为:产业(系统)工会组织参加互助活动人数在5000人以内的,给予该产业(系统)工会5000元工作经费补助;人数在5001—10000人的,给予该产业(系统)工会10000元工作经费补助;人数在10001人以上的,按区、县(市)总工会的标准给予该产业(系统)工会4万元工作经费补助。市总按规定给予了工作经费补助的企业工会人数,不作为市总给该企业工会所属产业(系统)工会拨付工作经费的基数。

                  对组织参加互助活动人数达到一定规模的企业工会,给予工作经费补助,具体标准为:企业工会组织参加互助活动人数在1001—2000人的,给予该企业工会2000元工作经费补助;人数在2001—3000人的,给予该企业工会4000元工作经费补助;人数在3001—5000人的,给予该企业工会10000元工作经费补助;人数在5001人以上的,按区、县(市)总工会的标准给予该企业工会4万元工作经费补助。

                  依据省、市《在职职工(住院)医疗互助资金管理使用办法》,互助活动工作经费补助统一在工会工作经费中列支。

                  第八条 参加单位在参加互助活动后,如发生单位基本信息(单位名称、地址、邮编、联系人和联系电话等)变更时,应在变更后15个工作日内书面通知长沙市职工服务(帮扶)中心。

                  第九条 互助金的来源:职工缴纳的互助金;各级政府、行政和工会的补助资金;各级政府和工会投入的风险储备金;社会各界捐赠、赞助;利息收入及其他收入。

                  第十条 互助金统一存入长沙市职工困难互助会专户,下设在职职工医疗(住院)互助和在职女职工特殊疾病保障两个专门科目,实行单独核算。由长沙市总工会统一管理,专款专用,接受长沙市总工会经费审查委员会和长沙市职工困难互助会监事会的审计监督,经费的收支情况定期在长沙工会网的职工服务栏目上公布,同时也接受社会监督。

                  参加人需查询补助金发放情况,可直接登录医疗互助管理系统中的“个人信息查询”子系统或微信端口进行查询。

                  第二章 在职职工医疗(住院)互助项目

                  第十一条 在职职工医疗(住院)互助项目(以下简称“互助项目”)的参加对象(以下简称“参加人”)参加本期互助项目缴纳的互助金为每人每年50元,每人限缴一份。互助金应一次性缴纳,一经缴纳,不予退还。长沙市市级以上劳动模范(含退休)参加本期互助项目的互助金由长沙市总工会全额缴纳。

                  第十二条 参加人在互助项目有效期内,在医保定点医院住院治疗时,发生符合基本医疗保险规定的医疗费用,在基本医疗保险、大额医疗保险和各种补助(如公务员补助等)结算支付后,依据长沙市城镇职工基本医疗保险认可的住院医疗费用中由个人承担的自付部分费用(以下称“自付部分费用”,包括:个人政策自付中的部分自付费用和进入统筹计算中的个人比例自付费用两部分之和。不包括个人政策自付中的完全自付费用以及应付起付线的金额)可享受互助项目补助金。

                  第十三条 医保类型为城镇职工基本医疗保险的参加人发生住院费用时,在基本医疗保险报销医疗费用后,剩下的自付部分费用采取分段计算的方法,按以下比例核算互助项目补助金:   

                  1、5000元(含5000元)以下部分补助30%,补助金不足200元的按200元补助;

                  2、5001元—10000元的部分补助35%;

                  3、10001元—20000元的部分补助45%;

                  4、20001元—30000元的部分补助70%;

                  5、30001元以上的部分补助100%。

                  全年累计最高补助金额不超过100000元(不含医疗互助项目开展的再次补助金额)。

                  第十四条  医保类型为城乡居民基本医疗保险的参加人发生住院费用时,补助标准如下:

                  以个人现金支付金额减去个人自付中完全政策自付、非定点就医扣付、应付起付线三者金额之后剩余的金额作为申请补助的基数(补助金额基数=个人现金支付金额-完全政策自付金额-非定点就医扣付金额-应付起付线金额),按15%的标准核算补助金,对参加人员进行补助。补助金不足200元的按200元补助,最高补助金额不超过100000元(不含医疗互助项目开展的再次补助金额)。

                  第十五条  医疗互助结余的资金,根据《湖南省总工会在职职工(住院)医疗互助资金管理使用办法》可按比例提取医疗互助风险储备金,实行另户专存。如需动用,则另行制定分配方案,报市总工会领导班子集体研究,经长沙市职工困难互助会理事会表决通过后执行。

                  第十六条 在本期互助项目有效期内,互助项目补助金的申请不受次数限制,参加人申请互助项目补助金按每次住院分别办理,不得累计核算。参加人在同一时间段,在不同医院住院产生的自付费用,只能以一家医院的《长沙市基本医疗保险住院结算单》为准,申请一次补助。在本期医疗互助项目有效期内,每位参加人可享受的互助项目补助金最高总额为100000元(不含医疗互助项目开展的再次补助金额)。

                  第十七条 参加人在参加本期互助项目前已住院,本互助项目期间内出院的;或在本互助项目期间内住院,本互助期期满后出院且没有参加下一期互助项目的,其互助项目补助金的计算办法:按互助项目有效期内的住院医疗自付部分费用计算补助金,发生在互助项目有效期外的住院医疗自付部分费用,将不予补助。如无法区分互助项目有效期内的住院医疗自付部分费用,则按住院自付部分费用的总额分段计算出互助项目补助金,除以住院的总天数后,再乘以互助项目有效期内住院天数,得出补助金额。计算住院天数时应注意:住院当天记入住院天数中,出院当天不记入住院天数中。

                  参加人在本互助期内住院,本互助期期满后出院且已参加下一期互助项目的,其互助项目补助金的计算方法:分别按本期及下一期互助项目实施办法的给付标准计算互助项目补助金。

                  第十八条 职工在申请互助项目补助金时,未能通过医保数据比对的,由各参加单位医疗互助代办员登录医疗互助管理系统,在系统中按要求如实填写《职工住院医疗补助金申请单》并提供以下材料:

                  1、参加人身份证复印件;

                  2、长沙银行的借记卡复印件;

                  3、长沙市基本医疗保险住院结算单和住院发票的原件和复印件(原件经审核后退还给参加人);

                  4、参加人已身故的提供居民死亡医学证明或法医鉴定书、户籍注销证明、丧葬火化证明的复印件;

                  5、参加人已身故的由指定受益人或法定受益人提供与已故参加人的关系证明(如:户口本、结婚证复印件)、指定受益人或法定受益人的长沙银行的借记卡复印件、指定受益人或法定受益人的身份证复印件、基层工会证明;

                  6、本互助项目认为必须提供的其它相关材料。

                  第十九条 发生以下情况,不承担互助项目相关责任:

                  1、在互助项目有效期外发生的住院医疗费用;

                  2、依据《长沙市职工基本医疗保险办法》,不属于基本医疗保险基金支付范围内发生的个人自费费用、应付起付线金额和基本医疗保险、大额医疗保险不予支付的其它住院医疗费用;

                  3、依据长沙市基本医疗保险提供的参保信息,参加人拖欠基本医疗保险费,并在互助项目有效期内仍未补交的;

                  4、工伤、生育(含节育)、职业病的医疗费用;

                  5、不符合参加互助项目条件的和假冒他人姓名、资料冒领申请补助的;

                  6、采取欺诈、作弊行为骗取互助项目补助金的;

                  7、未提供本办法第十八条规定的全部相关材料的。

                  第二十条 参加单位或参加人如系第十九条第3、4、5、6项所指情况,但已领取补助金的,即行终止对其的本期互助项目责任,追回已给付的互助项目补助金,并追究有关单位工会和负责人的责任,不得参加下期医疗互助活动。

                  第二十一条 在互助项目有效期内,当基本医疗保险对参加单位或参加人的责任终止时,本互助项目责任即行终止。

                  第二十二条 在互助项目有效期内,参加人在本市范围内调动工作的,本互助项目继续有效。参加人调离本市或身故等自然减员的,互助项目责任终止。

                  第三章 在职女职工特殊疾病保障项目

                  第二十三条 在职女职工特殊疾病保障项目的参加对象为长沙市在职女职工和纳入社区管理的没有办理退休手续的女职工(以下简称“参加人”)。

                  第二十四条 各单位工会在组织参加人参加时,对免除责任的条款内容以书面或者口头形式向参加人作出明确说明。参加对象应当如实告知所患特殊疾病情况。

                  第二十五条 女职工特殊疾病保障项目作为职工医疗互助活动的项目之一单独运行,保障项目病种为确诊的原发性乳腺癌、子宫癌、子宫颈癌、卵巢癌、输卵管癌、阴道癌六种,不包括原位癌。

                  第二十六条 女职工特殊疾病保障项目缴纳的互助金为每人每年10元,每人限缴一份,互助金应一次性缴纳,一经缴纳,不予退还。

                  第二十七条 本保障项目保障期内,参加人确诊为原发性保障项目六个病种之一的,可一次性获10000元补助金。

                  第二十八条 参加人提供相关材料(身份证、长沙银行的借记卡、手机号码),由各参加单位医疗互助代办员登录医疗互助管理系统,进入本单位的用户账号,在系统中按要求如实填写《女职工特殊疾病保障补助金申请单》并提供以下材料:

                  1、二级以上医疗保险定点医院出具的首次门诊病历或住院病历,血液检验、病理切片报告及其他科学方法检验报告的疾病诊断证明书;

                  2、定点医院出具的医疗收费明细、收据(原件和复印件)和首次住院结算单(原件);

                  3、参加人本人的身份证原件和复印件、长沙银行的借记卡复印件,如亲属代办,须提供代办人身份证原件、复印件及户口本;

                  4、参加人在外地住院治疗的,还需提交手工填写的外地就医病人住院费用审核单和机打的首次住院结算单;

                  5、参加人在互助保障期内因患所保障病种身故的,除提供上述材料外,还需提供居民死亡医学证明或法医鉴定书、户籍注销证明、丧葬火化证明的复印件;

                  6、参加人已身故的由指定受益人或法定受益人提供与已故参加人的关系证明(如:户口本、结婚证复印件)、指定受益人或法定受益人的长沙银行的借记卡复印件、指定受益人或法定受益人的身份证复印件、基层工会证明;

                  7、“本保障项目”认为必须提供的其它相关材料。

                  第二十九条 如果参加人同时参加了长沙市在职职工(住院)医疗互助项目的,符合医疗互助项目规定的自付部分费用仍可按照医疗互助项目的补助标准获得补助金。

                  第三十条 发生以下情形之一的,不承担相应的保障责任:

                  1、参加人姓名、身份证等基本信息虚假的;

                  2、参加单位或参加人有隐瞒病史、伪造或篡改病史及其它各种欺骗、作弊行为的;

                  3、不符合参加在职女职工特殊疾病保障项目条件的和假冒他人姓名、资料冒领申请补助的;

                  4、采取欺诈手段骗取补助金的其他行为;

                  5、未提供本办法第二十八条规定的全部相关材料的,本办法另有规定除外。

                  第四章 附  则

                  第三十一条 参加人在一个互助期内发生工作调动的,应在30日内通知长沙市职工服务(帮扶)中心,由长沙市职工服务(帮扶)中心为其转移、续接医疗互助关系,并备案。

                  第三十二条 互助活动补助金的申请,医疗互助项目必须在参加人出院之日起90天内,在医疗互助管理系统中新建《职工住院医疗补助金申请单》进行申报并提交,或在微信端口申报;女职工特殊疾病保障项目参加人患保障项目病种之一的,必须在确诊或出院后90天内,在医疗互助管理系统中新建《女职工特殊疾病保障补助金申请单》进行申报并提交。

                  逾期未在医疗互助管理系统中新建申请单或新建申请单未提交的、未在微信端口申报的,系统将自动禁止录入,视为放弃享受互助活动补助金的权利。

                  第三十三条  长沙市总工会负责聘请具有鉴定资质的服务机构对在职女职工所患特殊疾病、在职职工(住院)医疗互助项目中市总认为有必要核查的疾病进行认定,并对参加人医疗情况进行实地勘查核实。聘请勘查费用从市总工会工会经费或省总拨付工作经费中列支。

                  第三十四条  长沙市职工服务(帮扶)中心在收到职工手续齐备的申请材料后,应在10个工作日内完成补助金发放工作,情况复杂的可延长至30个工作日。

                  第三十五条 对冒领、超领医疗互助补助金的,长沙市职工困难互助会有权予以追回,报长沙市总工会后,可追究有关单位工会和负责人的责任。对违反本办法的行为任何单位和个人均有权举报,一经查实,给予举报人奖励。

                  第三十六条 医疗互助项目的互助金在本年度有结余的情况下,经长沙市职工困难互助会理事会审议,报长沙市总工会研究,对在互助有效期内因特殊病种生病住院产生费用的现金支付部分达到一定额度的参加人,在2021年上半年开展再次补助活动,活动方案另行制定。

                  第三十七条 本互助期期满互助活动责任即告终止。

                  第三十八条 本办法由长沙市总工会负责解释。

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